Instruction à charge contre l’équipage ?

MAJ le 4 août au matin : ça n’a pas traî­né, le BEA a répon­du. Comme on le disait, la recom­man­da­tion n’é­tait pas mûre, et doit être appro­fon­die notam­ment par les ergo­nomes et psy­cho­logues. On peut s’at­tendre à la voir réap­pa­raître dans un pro­chain rap­port, plus étayée et plus pré­cise.

Il y a en revanche dans le com­mu­ni­qué une phrase qui ne man­que­ra pas de faire tiquer le SNPL  et les tenants de la théo­rie du com­plot anti-pilotes : “Il convient enfin de rap­pe­ler que l’a­larme a reten­ti pen­dant 54 secondes sans inter­rup­tion après le début du décro­chage sans pro­vo­quer de réac­tion appro­priée de l’é­qui­page. Ce fait doit être ana­ly­sé en prio­ri­té par le groupe de tra­vail”.

Rap­pe­lons que dès le pre­mier rap­port d’é­tape, il a été connu que les pilotes n’a­vaient tout sim­ple­ment pas été pré­pa­rés à un décro­chage en alti­tude, Air­bus consi­dé­rant cet évé­ne­ment comme impos­sible (les A330/A340 dis­posent de pro­tec­tions infor­ma­tiques contre le décro­chage et la sur­vi­tesse, mais celles-ci se désac­tivent en cas d’in­co­hé­rence des indi­ca­tions de vitesse, comme quand les tubes de Pitot gèlent…) et ne recom­man­dant donc pas que les pilotes soient for­més à cette situa­tion.

Le rap­port de cette semaine contient d’ailleurs, noir sur blanc, une recom­man­da­tion en ce sens : “que l’A­gence euro­péenne de sécu­ri­té aérienne revoie le conte­nu des pro­grammes d’en­traî­ne­ment et de contrôle et y impose notam­ment la mise en place d’exer­cices spé­ci­fiques et régu­liers dédiés au pilo­tage manuel, à l’ap­proche et à la récu­pé­ra­tion du décro­chage, y com­pris à haute alti­tude.”

Curieu­se­ment, cette recom­man­da­tion porte pré­ci­sé­ment sur un fait qui “doit être ana­ly­sé en prio­ri­té par le groupe de tra­vail”, mais elle est d’ores et déjà émise ; l’autre, qui porte éga­le­ment sur un fait qui doit encore être étu­dié par les groupes “sys­tèmes avion” et “fac­teurs humains”, a été repor­tée à la fin de ces tra­vaux…

Cette dicho­to­mie reste sur­pre­nante, et j’au­rais aimé que le BEA évite de sou­li­gner ain­si le trai­te­ment dif­fé­rent de deux pro­jets de recom­man­da­tion qui, tous deux, portent sur des sujets où il reste du bou­lot.

Ce soir, c’est offi­ciel : le Syn­di­cat natio­nal des pilotes de ligne se retire de l’en­quête sur le crash de F‑GZCP, Air­bus A330 qui assu­rait le vol AF 447 il y a deux ans, en atten­dant d’a­voir des réponses claires du Bureau d’en­quêtes et d’a­na­lyse concer­nant le retrait d’une recom­man­da­tion de sécu­ri­té. La phrase-choc du jour : “Les pilotes n’en­tendent pas fuir leurs res­pon­sa­bi­li­tés mais ils n’ac­cep­te­ront pas que cette enquête se trans­forme en une simple ins­truc­tion à charge contre l’é­qui­page.”

Il est à noter que contrai­re­ment à cer­taines asso­cia­tions de vic­times, c’est la pre­mière fois que le SNPL rue dans les bran­cards : la semaine der­nière, il com­mu­ni­quait cal­me­ment sur le rap­port d’é­tape, rap­pe­lant la res­pon­sa­bi­li­té ini­tiale du givrage des sondes de Pitot, le côté trom­peur d’une alarme qui se désac­tive quand on aggrave les choses au-delà des limites pré­vues et se ral­lume lors­qu’on tente d’a­mé­lio­rer la situa­tion, et l’ab­sence de pré­pa­ra­tion des pilotes à cette situa­tion. Le pré­sident du SNPL expli­quait d’ailleurs tout à l’heure sur France Info que “à [sa] connais­sance, c’[était] du jamais vu”. À ma connais­sance, du reste, le tra­vail du BEA a tou­jours fait l’ob­jet d’un res­pect cer­tain de la part des pro­fes­sion­nels du milieu.

Qu’est-ce qu’il s’est donc pas­sé ?

C’est simple : il a été révé­lé dans la presse que le BEA avait ini­tia­le­ment pré­vu d’in­sé­rer dans ce rap­port une recom­man­da­tion concer­nant les alarmes, absente du rap­port final (recom­man­da­tions en pages 82 à 85, mais vous pou­vez aus­si vous inté­res­ser aux pré­cé­dentes, en par­ti­cu­lier si vous n’a­vez pas lu le rap­port de la fin mai).

En prin­cipe, pas de pro­blème : les recom­man­da­tions doivent être for­mu­lées lors­qu’elles reposent sur des faits avé­rés et étayées dans le but d’a­mé­lio­rer la sécu­ri­té des vols. Qu’une recom­man­da­tion pré­sente dans une pré-ver­sion du rap­port ne soit pas dans le rap­port final veut seule­ment dire que les enquê­teurs ne l’ont pas jugée mûre : peut-être était-elle exces­sive, ou insuf­fi­sam­ment pré­cise, ou peu sus­cep­tible d’a­mé­lio­rer la sécu­ri­té, ou encore man­quait-t-on de faits pour la jus­ti­fier.

Le pro­blème, c’est qu’i­ci cette recom­man­da­tion était la seule à por­ter direc­te­ment sur Air­bus. Les autres, celles qui por­taient sur les res­pon­sa­bi­li­tés de l’é­qui­page ou les pro­cé­dures d’Air France, semblent bien être là, de même qu’une poi­gnée por­tant sur l’en­semble des avions civils. Du coup, on pour­rait ima­gi­ner que l’en­quête soit orien­tée pour déga­ger l’a­vion­neur de ses res­pon­sa­bi­li­tés et en mettre un maxi­mum sur le dos des pilotes.

Per­so, j’ai un peu de mal à y croire, mais j’a­voue ne pas voir de bonne rai­son pour que le rap­port n’ait pas de recom­man­da­tion sur les alarmes.

C’est en effet un fait avé­ré que l’a­larme de décro­chage, désac­ti­vée par la vitesse hori­zon­tale trop faible de l’a­vion (et donc, indi­rec­te­ment, par le décro­chage lui-même), s’est remise à son­ner à chaque fois que les pilotes ont “ren­du la main”, ce qui était a prio­ri la seule solu­tion pour sau­ver l’a­vion. Ima­gi­nons une seconde : vous êtes dans une situa­tion incon­nue, vous pous­sez le manche, l’a­larme se met à son­ner. Vous faites quoi ? Vous tirez le manche. Ben oui, tout le monde aurait fait ça.

Et s’il y avait une alarme “inci­dence inva­lide”, qui per­mette immé­dia­te­ment à l’é­qui­page de com­prendre que l’a­larme de décro­chage elle-même n’est plus fiable ?

Deuxième exer­cice d’i­ma­gi­na­tion : après cin­quante secondes d’a­larme de décro­chage, celle-ci se tait, mais vous pre­nez une autre alarme dans les oreilles, celle qui vous dit que l’a­vion n’ar­rive même plus à savoir lui-même s’il vole ou pas. Vous faites quoi ? Vous essayez autre chose que ce que vous faites.

Pour faire chu­ter la vitesse sous les 60 nœuds, et ain­si inva­li­der la mesure d’in­ci­dence et désac­ti­ver l’a­larme de décro­chage, le pilote en fonc­tion a cabré pen­dant plu­sieurs dizaines de secondes. Essayer autre chose, ç’au­rait donc pu être de deman­der un piqué. Dans ce cas, l’a­vion reprend de la vitesse, les mesures rede­viennent valides, l’a­larme de décro­chage se re-déclenche… Sauf que dans notre second sce­na­rio, au moment où l’a­larme de décro­chage se ral­lume, l’a­larme d’in­va­li­di­té s’ar­rête : c’est donc plu­tôt bon signe, vous êtes dans la merde mais main­te­nant l’a­vion au moins sait où il en est. Là, il y a peut-être une chance que le PF conserve une action à piquer, jus­qu’à “rac­cro­cher” : extinc­tion de l’a­larme de décro­chage, silence à bord, on a peut-être per­du 20 000 pieds et deux litres de sueur mais on est tou­jours en vol.

Bien sûr, ce sce­na­rio alter­na­tif peut éga­le­ment foi­rer. Mais il me paraît suf­fi­sant pour jus­ti­fier l’ins­tal­la­tion d’un alarme sup­plé­men­taire sur la vali­di­té de la mesure d’in­ci­dence.

Un autre truc me titille. Pour rap­pel, la vitesse mini­male de sus­ten­ta­tion aug­mente avec l’al­ti­tude : d’a­près les don­nées éparses et approxi­ma­tives que j’ai pu trou­ver en dix minutes sur le net, pour un A330, elle serait de l’ordre de 150 kt au niveau du sol et grim­pe­rait à envi­ron 250 kt à l’al­ti­tude de croi­sière. Le fait que l’ap­pa­reil, en vol à 35 000 pieds d’al­ti­tude, puisse mesu­rer une vitesse infé­rieure à 60 kt (limite de vali­di­té de la mesure d’in­ci­dence) et cou­per l’a­larme de décro­chage est, en soi, étrange : s’il est réel­le­ment à cette vitesse, quelle que soit son alti­tude mais plus encore au niveau 350, un A330 a la finesse d’un caillou. Et encore, pas d’un galet, non : d’un bon gros pavé bien car­ré.

En l’ab­sence d’a­larme spé­ci­fique sur la vali­di­té des don­nées, si les sondes indiquent moins de 60 kt et en par­ti­cu­lier si la der­nière mesure d’in­ci­dence était supé­rieure à 30°, on peut pen­ser que l’a­vion est for­cé­ment décro­ché, même sans indi­ca­teur d’in­ci­dence… et on pour­rait donc lais­ser son­ner l’a­larme de décro­chage jus­qu’à ce qu’on récu­père une mesure valide.

Bref, recom­man­der l’a­jout d’une alarme de don­nées inva­lides me paraît essen­tiel et, au mini­mum, l’a­larme de décro­chage ne devrait pas s’ar­rê­ter si elle est en marche lorsque les don­nées d’in­ci­dence sont inva­li­dées. Ça me paraît une mesure de bon sens, qui ne néces­site en outre aucune modi­fi­ca­tion phy­sique des avions (mais par­fois, vali­der une modi­fi­ca­tion logi­cielle coûte lar­ge­ment aus­si cher que chan­ger une pièce), au contraire des recom­man­da­tions concer­nant l’a­jout de don­nées dans les boîtes noires et la trans­mis­sion ins­tan­ta­née des mesures de vol vers des sta­tions au sol.

Et j’a­voue avoir peine à voir ce qui peut rete­nir de faire cette recom­man­da­tion dès aujourd’­hui ; donc, moi aus­si, je suis curieux de lire les expli­ca­tions du BEA.

Je n’i­rai cepen­dant pas jus­qu’à l’ac­cu­ser de cher­cher à “char­ger” les pilotes. D’a­bord, ceux-ci ont fait des erreurs qui ont aggra­vé la situa­tion de l’a­vion ; que ces erreurs soient ou non des fautes n’est en revanche pas tran­ché, ça dépen­dra de l’exa­men des pro­cé­dures pré­vues par Air­bus et Air France.

Ensuite et sur­tout, les recom­man­da­tions effec­ti­ve­ment émises laissent tout de même entendre que les pilotes étaient insuf­fi­sam­ment pré­pa­rés, non de leur fait, mais suite à la poli­tique d’Air France : il fau­drait mettre en place des “exer­cices spé­ci­fiques et régu­liers dédiés au pilo­tage manuel, à l’ap­proche et à la récu­pé­ra­tion du décro­chage, y com­pris à haute alti­tude” et défi­nir plus pré­ci­sé­ment la répar­ti­tion des tâches entre les dif­fé­rents membres d’é­qui­pages.

J’ai peine à ima­gi­ner qu’on ait fait ce genre de recom­man­da­tions si le rap­port était réduit à une “ins­truc­tion à charge contre l’é­qui­page”.