Instruction à charge contre l’équipage ?

MAJ le 4 août au matin : ça n’a pas traîné, le BEA a répondu. Comme on le disait, la recommandation n’était pas mûre, et doit être approfondie notamment par les ergonomes et psychologues. On peut s’attendre à la voir réapparaître dans un prochain rapport, plus étayée et plus précise.

Il y a en revanche dans le communiqué une phrase qui ne manquera pas de faire tiquer le SNPL  et les tenants de la théorie du complot anti-pilotes : « Il convient enfin de rappeler que l’alarme a retenti pendant 54 secondes sans interruption après le début du décrochage sans provoquer de réaction appropriée de l’équipage. Ce fait doit être analysé en priorité par le groupe de travail ».

Rappelons que dès le premier rapport d’étape, il a été connu que les pilotes n’avaient tout simplement pas été préparés à un décrochage en altitude, Airbus considérant cet événement comme impossible (les A330/A340 disposent de protections informatiques contre le décrochage et la survitesse, mais celles-ci se désactivent en cas d’incohérence des indications de vitesse, comme quand les tubes de Pitot gèlent…) et ne recommandant donc pas que les pilotes soient formés à cette situation.

Le rapport de cette semaine contient d’ailleurs, noir sur blanc, une recommandation en ce sens : « que l’Agence européenne de sécurité aérienne revoie le contenu des programmes d’entraînement et de contrôle et y impose notamment la mise en place d’exercices spécifiques et réguliers dédiés au pilotage manuel, à l’approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude. »

Curieusement, cette recommandation porte précisément sur un fait qui « doit être analysé en priorité par le groupe de travail », mais elle est d’ores et déjà émise ; l’autre, qui porte également sur un fait qui doit encore être étudié par les groupes « systèmes avion » et « facteurs humains », a été reportée à la fin de ces travaux…

Cette dichotomie reste surprenante, et j’aurais aimé que le BEA évite de souligner ainsi le traitement différent de deux projets de recommandation qui, tous deux, portent sur des sujets où il reste du boulot.

Ce soir, c’est officiel : le Syndicat national des pilotes de ligne se retire de l’enquête sur le crash de F-GZCP, Airbus A330 qui assurait le vol AF 447 il y a deux ans, en attendant d’avoir des réponses claires du Bureau d’enquêtes et d’analyse concernant le retrait d’une recommandation de sécurité. La phrase-choc du jour : « Les pilotes n’entendent pas fuir leurs responsabilités mais ils n’accepteront pas que cette enquête se transforme en une simple instruction à charge contre l’équipage. »

Il est à noter que contrairement à certaines associations de victimes, c’est la première fois que le SNPL rue dans les brancards : la semaine dernière, il communiquait calmement sur le rapport d’étape, rappelant la responsabilité initiale du givrage des sondes de Pitot, le côté trompeur d’une alarme qui se désactive quand on aggrave les choses au-delà des limites prévues et se rallume lorsqu’on tente d’améliorer la situation, et l’absence de préparation des pilotes à cette situation. Le président du SNPL expliquait d’ailleurs tout à l’heure sur France Info que « à [sa] connaissance, c'[était] du jamais vu ». À ma connaissance, du reste, le travail du BEA a toujours fait l’objet d’un respect certain de la part des professionnels du milieu.

Qu’est-ce qu’il s’est donc passé ?

C’est simple : il a été révélé dans la presse que le BEA avait initialement prévu d’insérer dans ce rapport une recommandation concernant les alarmes, absente du rapport final (recommandations en pages 82 à 85, mais vous pouvez aussi vous intéresser aux précédentes, en particulier si vous n’avez pas lu le rapport de la fin mai).

En principe, pas de problème : les recommandations doivent être formulées lorsqu’elles reposent sur des faits avérés et étayées dans le but d’améliorer la sécurité des vols. Qu’une recommandation présente dans une pré-version du rapport ne soit pas dans le rapport final veut seulement dire que les enquêteurs ne l’ont pas jugée mûre : peut-être était-elle excessive, ou insuffisamment précise, ou peu susceptible d’améliorer la sécurité, ou encore manquait-t-on de faits pour la justifier.

Le problème, c’est qu’ici cette recommandation était la seule à porter directement sur Airbus. Les autres, celles qui portaient sur les responsabilités de l’équipage ou les procédures d’Air France, semblent bien être là, de même qu’une poignée portant sur l’ensemble des avions civils. Du coup, on pourrait imaginer que l’enquête soit orientée pour dégager l’avionneur de ses responsabilités et en mettre un maximum sur le dos des pilotes.

Perso, j’ai un peu de mal à y croire, mais j’avoue ne pas voir de bonne raison pour que le rapport n’ait pas de recommandation sur les alarmes.

C’est en effet un fait avéré que l’alarme de décrochage, désactivée par la vitesse horizontale trop faible de l’avion (et donc, indirectement, par le décrochage lui-même), s’est remise à sonner à chaque fois que les pilotes ont « rendu la main », ce qui était a priori la seule solution pour sauver l’avion. Imaginons une seconde : vous êtes dans une situation inconnue, vous poussez le manche, l’alarme se met à sonner. Vous faites quoi ? Vous tirez le manche. Ben oui, tout le monde aurait fait ça.

Et s’il y avait une alarme « incidence invalide », qui permette immédiatement à l’équipage de comprendre que l’alarme de décrochage elle-même n’est plus fiable ?

Deuxième exercice d’imagination : après cinquante secondes d’alarme de décrochage, celle-ci se tait, mais vous prenez une autre alarme dans les oreilles, celle qui vous dit que l’avion n’arrive même plus à savoir lui-même s’il vole ou pas. Vous faites quoi ? Vous essayez autre chose que ce que vous faites.

Pour faire chuter la vitesse sous les 60 nœuds, et ainsi invalider la mesure d’incidence et désactiver l’alarme de décrochage, le pilote en fonction a cabré pendant plusieurs dizaines de secondes. Essayer autre chose, ç’aurait donc pu être de demander un piqué. Dans ce cas, l’avion reprend de la vitesse, les mesures redeviennent valides, l’alarme de décrochage se re-déclenche… Sauf que dans notre second scenario, au moment où l’alarme de décrochage se rallume, l’alarme d’invalidité s’arrête : c’est donc plutôt bon signe, vous êtes dans la merde mais maintenant l’avion au moins sait où il en est. Là, il y a peut-être une chance que le PF conserve une action à piquer, jusqu’à « raccrocher » : extinction de l’alarme de décrochage, silence à bord, on a peut-être perdu 20 000 pieds et deux litres de sueur mais on est toujours en vol.

Bien sûr, ce scenario alternatif peut également foirer. Mais il me paraît suffisant pour justifier l’installation d’un alarme supplémentaire sur la validité de la mesure d’incidence.

Un autre truc me titille. Pour rappel, la vitesse minimale de sustentation augmente avec l’altitude : d’après les données éparses et approximatives que j’ai pu trouver en dix minutes sur le net, pour un A330, elle serait de l’ordre de 150 kt au niveau du sol et grimperait à environ 250 kt à l’altitude de croisière. Le fait que l’appareil, en vol à 35 000 pieds d’altitude, puisse mesurer une vitesse inférieure à 60 kt (limite de validité de la mesure d’incidence) et couper l’alarme de décrochage est, en soi, étrange : s’il est réellement à cette vitesse, quelle que soit son altitude mais plus encore au niveau 350, un A330 a la finesse d’un caillou. Et encore, pas d’un galet, non : d’un bon gros pavé bien carré.

En l’absence d’alarme spécifique sur la validité des données, si les sondes indiquent moins de 60 kt et en particulier si la dernière mesure d’incidence était supérieure à 30°, on peut penser que l’avion est forcément décroché, même sans indicateur d’incidence… et on pourrait donc laisser sonner l’alarme de décrochage jusqu’à ce qu’on récupère une mesure valide.

Bref, recommander l’ajout d’une alarme de données invalides me paraît essentiel et, au minimum, l’alarme de décrochage ne devrait pas s’arrêter si elle est en marche lorsque les données d’incidence sont invalidées. Ça me paraît une mesure de bon sens, qui ne nécessite en outre aucune modification physique des avions (mais parfois, valider une modification logicielle coûte largement aussi cher que changer une pièce), au contraire des recommandations concernant l’ajout de données dans les boîtes noires et la transmission instantanée des mesures de vol vers des stations au sol.

Et j’avoue avoir peine à voir ce qui peut retenir de faire cette recommandation dès aujourd’hui ; donc, moi aussi, je suis curieux de lire les explications du BEA.

Je n’irai cependant pas jusqu’à l’accuser de chercher à « charger » les pilotes. D’abord, ceux-ci ont fait des erreurs qui ont aggravé la situation de l’avion ; que ces erreurs soient ou non des fautes n’est en revanche pas tranché, ça dépendra de l’examen des procédures prévues par Airbus et Air France.

Ensuite et surtout, les recommandations effectivement émises laissent tout de même entendre que les pilotes étaient insuffisamment préparés, non de leur fait, mais suite à la politique d’Air France : il faudrait mettre en place des « exercices spécifiques et réguliers dédiés au pilotage manuel, à l’approche et à la récupération du décrochage, y compris à haute altitude » et définir plus précisément la répartition des tâches entre les différents membres d’équipages.

J’ai peine à imaginer qu’on ait fait ce genre de recommandations si le rapport était réduit à une « instruction à charge contre l’équipage ».